Rafael Righi Odontologia
Rafael Righi  –  CROMG 28237
Especialista em Prótese Dentária, DTM e Dor Orofacial e Odontologia do Sono
Etapa 1 de 7
1
Identificação do Paciente
Dados pessoais e queixa principal
Queixa Principal
Horário Habitual do Sono

Use as setas para ajustar os horários conforme sua rotina habitual.

Dorme às
Acorda às
Dorme às
Acorda às
2
I – Escala de Sonolência de Epworth
Clique no número que representa sua probabilidade de cochilar em cada situação

0 = Nenhuma chance  |  1 = Pequena  |  2 = Moderada  |  3 = Forte probabilidade

Situação0
Nenhuma
1
Pequena
2
Moderada
3
Forte
Total Epworth: 0/24 Normal
3
II – Stop Bang & III – Comportamento
Rastreio de apnéia e comportamento durante o sono
II – Stop Bang — Responda SIM ou NÃO
Respostas SIM: 0/8 Baixo risco
III – Comportamento durante o Sono

Indique com que frequência cada situação ocorre.

SituaçãoNuncaRaramenteÀs vezesFrequente
4
IV – História Médica
Doenças, IMC, medicamentos e informações de saúde
Calculadora de IMC
Preencha peso e altura para calcular
Doenças — marque as que tem ou já teve
Alergias
Apenas para mulheres
Medicamentos
MedicamentoUsoPosologia (mg)Doses/diaHá quanto tempo?Automedicação?
5
V – Hábitos
Estilo de vida e hábitos cotidianos
Marque a opção que melhor descreve seus hábitos
6
VI – Questionário de Dor Facial (DTM)
Triagem para Disfunção Temporomandibular
7
Revisão, Consentimento e Assinatura
Confirme os dados e assine o termo
Revise seus dados abaixo. Ao assinar, você confirma que as informações são verdadeiras e autoriza o uso clínico conforme o Termo de Consentimento.
Termo de Consentimento — AIO para Ronco e Apnéia do Sono

Este termo tem por objetivo esclarecer-lhe a respeito do tratamento que o Sr(a) será submetido(a). O aparelho intra oral (AIO) é um aparelho usado dentro da boca somente durante o sono, com o objetivo de aumentar a passagem de ar na sua faringe, permitindo uma respiração normal e silenciosa, melhorando o ronco e as paradas respiratórias durante o sono.


O resultado do tratamento tem sido satisfatório na maioria dos casos, mas você deve estar ciente que existem variações individuais que podem interferir no resultado terapêutico. Sendo assim, no momento adequado, solicitaremos nova polissonografia para verificar a eficácia do tratamento e te reencaminhar para o seu médico.


No início do tratamento, você pode apresentar alguns desconfortos, que em geral são leves e passageiros como salivação excessiva, desconforto ou dor nos dentes, músculos faciais, tecidos moles intra-orais e articulação da boca (ATM), além da sensação de morder diferente pela manhã. Por favor, caso você apresente algum desses efeitos, entre em contato para tirar dúvidas e, se necessário, antecipe sua consulta.


O aparelho é de uso contínuo, ou seja, você deverá usá-lo indefinidamente para não roncar ou ter apneia. Por esse motivo, efeitos colaterais ao longo do tratamento também podem ocorrer como queixa de boca seca, alterações mais duradouras na mordida e inclinações dentárias. Em casos mais específicos, alguns pacientes podem apresentar desconfortos que inviabilizam o tratamento como sensação de claustrofobia, dor nos dentes, musculatura mastigatória e ATM.


É de suma importância que você compareça aos retornos agendados, entre em contato caso apresente algum desconforto e, sempre que necessário, antecipe sua consulta.


Desde já nos colocamos à disposição. Vamos trabalhar para que o seu tratamento seja o mais agradável possível e atenda suas expectativas.


Cordialmente,
Rafael Righi — CROMG 28237

Assine abaixo com mouse ou dedo (touch)

Envio por WhatsApp

Após gerar o PDF, você pode enviá-lo diretamente ao consultório pelo WhatsApp. Informe seu número abaixo para enviar.

📱 Formato: código do país 55 + DDD + número, sem espaços ou traços.
Exemplo: número (31) 9 9999-8888 → digite 5531999998888

Rafael Righi Odontologia
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Queixa Principal
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2
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Situação0
Nenhuma
1
Pequena
2
Moderada
3
Forte
Total Epworth: 0/24 Normal
3
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4
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Medicamentos
MedicamentoUsoPosologia (mg)Doses/diaHá quanto tempo?Automedicação?
5
V – Hábitos
Estilo de vida e hábitos cotidianos
Marque a opção que melhor descreve seus hábitos
6
VI – Questionário de Dor Facial (DTM)
Triagem para Disfunção Temporomandibular
7
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Termo de Consentimento — AIO para Ronco e Apnéia do Sono

Este termo tem por objetivo esclarecer-lhe a respeito do tratamento que o Sr(a) será submetido(a). O aparelho intra oral (AIO) é um aparelho usado dentro da boca somente durante o sono, com o objetivo de aumentar a passagem de ar na sua faringe, permitindo uma respiração normal e silenciosa, melhorando o ronco e as paradas respiratórias durante o sono.


O resultado do tratamento tem sido satisfatório na maioria dos casos, mas você deve estar ciente que existem variações individuais que podem interferir no resultado terapêutico. Sendo assim, no momento adequado, solicitaremos nova polissonografia para verificar a eficácia do tratamento e te reencaminhar para o seu médico.


No início do tratamento, você pode apresentar alguns desconfortos, que em geral são leves e passageiros como salivação excessiva, desconforto ou dor nos dentes, músculos faciais, tecidos moles intra-orais e articulação da boca (ATM), além da sensação de morder diferente pela manhã. Por favor, caso você apresente algum desses efeitos, entre em contato para tirar dúvidas e, se necessário, antecipe sua consulta.


O aparelho é de uso contínuo, ou seja, você deverá usá-lo indefinidamente para não roncar ou ter apneia. Por esse motivo, efeitos colaterais ao longo do tratamento também podem ocorrer como queixa de boca seca, alterações mais duradouras na mordida e inclinações dentárias. Em casos mais específicos, alguns pacientes podem apresentar desconfortos que inviabilizam o tratamento como sensação de claustrofobia, dor nos dentes, musculatura mastigatória e ATM.


É de suma importância que você compareça aos retornos agendados, entre em contato caso apresente algum desconforto e, sempre que necessário, antecipe sua consulta.


Desde já nos colocamos à disposição. Vamos trabalhar para que o seu tratamento seja o mais agradável possível e atenda suas expectativas.


Cordialmente,
Rafael Righi — CROMG 28237

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Exemplo: número (31) 9 9999-8888 → digite 5531999998888